701、服用华法林的患者注意了
！
所以，熊猫能天天啃竹笋和竹子，但是我们人类就不行。
听完陈俊的解释，大姐和其儿子恍然大悟，对陈俊的崇拜值又增添了几分。
这位大姐的病是胃溃疡，是属于消化性溃疡的一种类型，指发生在胃内壁的溃疡。在人的胃内壁有一层能起到保护作用的胃粘膜，当胃粘膜由于某种原因出现破损时，容易在该部位发生溃疡，即形成胃溃疡。
胃溃疡是一种很常见的消化疾病，任何年龄的人都可能患病。在全球范围内，约占10%的人群一生中都会患有消化性溃疡。在患病人群中，40-60岁的中老年患者最为常见，而且男性多于女性。
这位大姐只是春笋吃多了导致的消化性溃疡，所以陈俊只需要对症治疗就行了。也不需要手术，因为病情并不是很严重。主要是开了点止血药，H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI），同时也能起到抑酸治疗的作用，提高并维持胃内pH值。抑酸治疗能降低胃内酸度，与溃疡的愈合存在直接关系。同时还要给予胃黏膜保护的药物：如硫糖铝、铋剂、甘珀酸（生胃酮）等。
大姐感谢的同时，连连表示，以后再也不敢随便乱吃笋了。甚至，大姐的儿子也不敢吃笋了。
不过，陈俊告诉他们，大可不必。至少大姐的儿子不需要太忌口。
还没有到谈笋色变的程度，春笋不仅美味，而且营养价值很高，脂肪又低，糖分又低，还富含纤维素，能很好地促进肠道蠕动，平时没有胃病等消化道基础疾病的人可以适量食用，但不建议大量、日日食用。存在消化系统有基础疾病的人，比如患有慢性胃病、胃溃疡的人食用春笋必须要慎重食用！尽量少吃或者不吃春笋，实在忍不住就浅尝辄止吧！
“陈医生，我家里的笋太多了，改天我让我儿子给你寄一点过来。”
陈俊道：“那怎么好意思呢？我也不好随便收礼的。”
“不是什么特别贵重的礼物，就是家里堆得到处都是的土特产而已撒，可千万别跟我客气，反正，我是一定要寄的！”
陈俊：“……那只好却之不恭了。谢谢谢谢。”
人家非要给他寄，他也没办法，最关键的是，如那位大姐所说，并不是什么贵重的东西，算不上受贿。而他也没有给患者做什么重大手术，就是开了一点常见的价格比较低廉的药品。
……
一辆救护车“呜啦呜啦”，将一名七十一岁的老奶奶送到了省一医急诊科。
陈俊接诊。
对方带来了当地医院的全腹CT检查，报告显示，患者右侧后腹膜有一个巨大的血肿！同时，凝血功能也显示明显异常，是当地医院的医生建议他们将老人家给送过来的。
因为，病情太严重了，当地医院没有把握。
陈俊立刻将老奶奶收治入院，安排一系列相关检查，同时，和患者家属沟通，了解患者的病史和发病经过。
患者骨瘦如柴躺在病床上，身体十分虚弱，有气无力，她面色蜡黄，浑身瘦得几乎是皮包骨头，因为没有肉，老人的皮肤很多皱褶，看起来跟八十多岁的老人差不多。而且，她的双手因为患有帕金森症而不停地颤抖着。给人一种病入膏肓的感觉。
患者的儿子就给陈俊介绍详情。
原来，患者由于患有风湿性心脏瓣膜病，约三年前，曾在省一医做过一次心脏机械瓣膜置换手术，当时进行了心脏机械主动脉瓣和二尖瓣的置换，因是之故，老人家需要长期服用一种抗血凝的药物，叫做华法林，以防止血栓的发生。
华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。
前文也讲过，利伐沙班和华法林都属于抗凝药物，但两者作用机制不同，华法林作用于维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX、X的合成，从而发挥抗凝的效果，如果华法林过量是可以用维生素K1来解拮抗。而利伐沙班作用于X因子来发挥抗凝的作用，起效比较快，出血的风险相对比较低，不需要监测凝血酶原时间等凝血的指标。
而华法林起效比较慢，通常一周左右才会明显见效，在使用初期要和低肝素合用重叠，华法林服用以后要维持国际标准化比值在2到3之间，所以需要反复抽血做化验，根据化验指标来调整华法林的剂量。
利伐沙班相对价格比较昂贵，10mgx5片盒规格的，就要两百多。如果长年累月吃的话，一般的人家会感觉到很有压力。毕竟，这只是一种药，很多患者，不可能只吃这一种药。
所以，如果不考虑价钱的原因，那么利伐沙班的益处要大于华法林，不过，也有一些特殊的瓣膜疾病是选择华法林的。
种种因素之下，这位老奶奶患者选择了华法林。一吃就是三年。
然而，服用华法林的副作用是有可能出现出血等不良反应，当时，省一医医生也多次提醒过这位老人家和她的家人，服药之后需要定期来医院监测凝血功能，其中，主要监测指标是国际标准化比值（INR）。一般像这位老人家这样做过二尖瓣置换的患者，其INR的范围控制在-之间，在这个区间里服用华法林的患者出血或栓塞的风险较低，但并非完全不会发生。
当时，医生也很认真地叮嘱过：“如果您的INR太低，可能表示有血栓的风险；而INR过高，则可能表示出血的风险增加，这个虽然麻烦，但千万不能忘，不然出血了就麻烦了。”
老奶奶的家人也是谨记在心的，刚开始肯定也是严格执行的，但不管什么事，时间长了人也就“皮”了。
老奶奶的家人，一直按照医生的叮嘱，平均每半个月到一个月，就会带老人家来医院监测凝血功能的国际标准化比值，医生则根据INR的值给老人家调整药物的剂量比。
就这样，一直平平安安度过了快三年，三年之久啊！在后期的时候，药量基本上稳定在一次12颗左右，一直到去年底，都没有什么不适。可是，今年春节的时候，儿子媳妇出去旅游了，老奶奶一个人在家，就耽误了来医院检查。
本来，老人家和其家人都觉得没什么，反正，这不是一直好好的吗？一次不去检查又有什么关系？
年后，儿子媳妇又忙，可是既然漏了一次，那就能漏第二次，凡事有一则有二，反正，第一次没检查也不好好的吗？这第二次不去又有什么关系？也没有医生说的那么夸张啊，可能啊，有时候，医生纯粹是为了抓收入，骗我们去检查吧？其实，根本不需要那么频繁监测好吧？
然后，就出大问题了！
惊蛰过后，老奶奶感觉有些情况不太对劲了，于是跟家人嚷嚷，说自己腰部不舒服，从腰部到大腿都十分疼痛，疼的是坐也不是，站也不是，有时甚至疼得整晚整晚睡不着。当时，家人以为老奶奶是帕金森症又犯了，手脚不方便，就没有往心上去，只是叮嘱她要按时吃药。
结果，前几日，老奶奶在一次下楼梯时因为腿部不适，不小心踩空了一截楼梯，老人家当时就嚷嚷：“哎呀，我这下肯定流血了”，可是撩开衣服一看，又没有任何出血的痕迹，这让大家都觉得，老人家是不是小题大做。
儿媳妇甚至还因此数落了老人家几句，说是老人家矫情什么的。婆媳关系向来是难题，更何况，久病无孝子。儿子媳妇因为老人生病需要长期照顾而不耐烦，实在是太司空见惯。
我养你小的时候，是百般容忍，当作手心里的宝，可是，你养我老的时候，就不会了，往往是嫌弃与厌烦占大多数。
毕竟，人类幼崽天生自带萌属性，比老人要可爱，若是跟老人们一样又脏又丑，估计活不到成年。人类可能也就灭绝了。
老人家无奈，在家里忍了几日，后来，儿子媳妇看老人在家里实在疼得受不了，不像是装的，也有些慌了，于是，将老人送到了当地医院。当地医院一检查，立刻建议，转省城大医院！
儿子媳妇想着以前是在省一医做的手术，复查也一直在省一医，就赶紧过来了，于是有了先前那一幕。
陈俊听了还是很唏嘘的，人老之后真的很无奈的，这还是有子女的，那些没有子女的，或者子女十分不孝顺的，就更加艰难了。用“晚景凄凉”四个字，都不足以形容。
在医院里面，一些没有子女的老人住院，会很刻意地去讨好护工。大家理解吗？护工是花钱请来的，可是，为什么要去讨好呢？这些老人不是没有脾气，不是不晓得何谓尊严，但有时候，形势比人强。孤苦无依，有求于人。
春节的时候，有一些老人住院，原本医生说是可以出院几天，回家过春节的，但这类老人，往往都主动要求留在医院。在医院，起码有人照顾，有现成的医院食堂，有医生和护士陪伴，不至于普天同庆、万家烟火之时，自己家里冷冷清清。老人最怕的是孤独。
陈俊给老人安排了CT检查，发现老奶奶的右侧后腹膜出血严重，血液在后腹膜间隙广泛蔓延，形成了一个**的巨大血肿，有橄榄球大小，已经把后腹膜的空间完全占满！
正是这个血肿不断增大，导致后腹膜包膜张力过高，使老奶奶总是感觉到腰痛，同时老人家的血常规显示，血色素只剩下，低于女性正常值的最低标准11gdl，诊断为中度贫血！
陈俊没有慌张，跟患者和家属说道：“这是由于华法林用量没有适时调整，凝血功能不好引起的自发性出血，请立即停止服用华法林！”
“医生，那我母亲的病不要紧吧？”儿子很后悔，很自责，都怪自己，非要出去旅游，害得没有送老母亲来检查。
事实上，之所以要去旅游，是他老婆一直强烈要求的，老婆曾不止一次地在家里骂，说是为了照顾这个老东西，占据了自己多少时光！本来美好的退休生活，人家都是这里旅游，那里跟团，到处玩，自己呢，一年上头都出不去一次。社区组织的很便宜的旅游团，一直都错过，感觉错失几个亿！
说的多了，所以，他们春节的时候就出游了！
陈俊道：“不要慌！我找专家们来会诊一下！”
其实，陈俊自己也能搞定，但是老人的病情，风险比较大，陈俊也是工作久了，经验丰富了，知道专家会诊的重要性。反正，也是按照医院流程嘛，该会诊时，千万不要自己一个人扛！有时候会诊，并不表示自己不会治。
于是，他联系了很多科室的专家过来会诊，甚至包括了放射介入科，经过会诊，鉴于病人血色素还算稳定，治疗后复查的凝血功能的国际化标准比值逐渐趋于正常，没有再出现活动性出血的表现。同时，病人年龄较大，身体十分虚弱，建议先保守治疗，定期监测血色素，待凝血功能恢复后血肿应该可自行吸收。
老人才七十出头，但已然是风烛残年，多种疾病缠身，给人一种油尽灯枯的感觉，陈俊觉得，老人即便顺利度过这一关，估计也熬不了几年了。能不能活过七十五岁是一个问题。
不过，人有生老病死，月有阴晴圆缺，这个是谁也避免不了的。
陈俊在自媒体上撰文，分享这个病例，他告诉大家，其实像这位老奶奶这样的病例不在少数。
曾经，省一医急诊科就接诊过多例因为服用华法林而没有定期监测凝血功能导致出血的病案，比如，有一个患有下肢静脉血栓的患者，服用华法林一个月后发现腰背部出现大片瘀斑，CT检查显示腰大肌后方有一个*的巨大血肿，也是因为没有及时监测凝血功能引起。
有粉丝就问了，这种药物有这么可怕么，到底怎么用好它呢？毕竟，听着怪吓人的！
陈俊就回复，长期以来，华法林都是临床使用最多的口服抗凝药物，是抗凝治疗的首选药物，可适用于血栓性疾病的预防和治疗，包括心脏瓣膜病、深静脉血栓、肺栓塞、房颤和心源性脑梗等。
但是，这个药的治疗窗很窄，如果剂量不足，很容易导致血栓的形成，而如果剂量过度，又会出现出血的不良反应，因此对于需要长期服用华法林的患者，监测华法林的抗凝强度就显得格外重要。
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所以，熊猫能天天啃竹笋和竹子，但是我们人类就不行。
听完陈俊的解释，大姐和其儿子恍然大悟，对陈俊的崇拜值又增添了几分。
这位大姐的病是胃溃疡，是属于消化性溃疡的一种类型，指发生在胃内壁的溃疡。在人的胃内壁有一层能起到保护作用的胃粘膜，当胃粘膜由于某种原因出现破损时，容易在该部位发生溃疡，即形成胃溃疡。
胃溃疡是一种很常见的消化疾病，任何年龄的人都可能患病。在全球范围内，约占10%的人群一生中都会患有消化性溃疡。在患病人群中，40-60岁的中老年患者最为常见，而且男性多于女性。
这位大姐只是春笋吃多了导致的消化性溃疡，所以陈俊只需要对症治疗就行了。也不需要手术，因为病情并不是很严重。主要是开了点止血药，H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI），同时也能起到抑酸治疗的作用，提高并维持胃内pH值。抑酸治疗能降低胃内酸度，与溃疡的愈合存在直接关系。同时还要给予胃黏膜保护的药物：如硫糖铝、铋剂、甘珀酸（生胃酮）等。
大姐感谢的同时，连连表示，以后再也不敢随便乱吃笋了。甚至，大姐的儿子也不敢吃笋了。
不过，陈俊告诉他们，大可不必。至少大姐的儿子不需要太忌口。
还没有到谈笋色变的程度，春笋不仅美味，而且营养价值很高，脂肪又低，糖分又低，还富含纤维素，能很好地促进肠道蠕动，平时没有胃病等消化道基础疾病的人可以适量食用，但不建议大量、日日食用。存在消化系统有基础疾病的人，比如患有慢性胃病、胃溃疡的人食用春笋必须要慎重食用！尽量少吃或者不吃春笋，实在忍不住就浅尝辄止吧！
“陈医生，我家里的笋太多了，改天我让我儿子给你寄一点过来。”
陈俊道：“那怎么好意思呢？我也不好随便收礼的。”
“不是什么特别贵重的礼物，就是家里堆得到处都是的土特产而已撒，可千万别跟我客气，反正，我是一定要寄的！”
陈俊：“……那只好却之不恭了。谢谢谢谢。”
人家非要给他寄，他也没办法，最关键的是，如那位大姐所说，并不是什么贵重的东西，算不上受贿。而他也没有给患者做什么重大手术，就是开了一点常见的价格比较低廉的药品。
……
一辆救护车“呜啦呜啦”，将一名七十一岁的老奶奶送到了省一医急诊科。
陈俊接诊。
对方带来了当地医院的全腹CT检查，报告显示，患者右侧后腹膜有一个巨大的血肿！同时，凝血功能也显示明显异常，是当地医院的医生建议他们将老人家给送过来的。
因为，病情太严重了，当地医院没有把握。
陈俊立刻将老奶奶收治入院，安排一系列相关检查，同时，和患者家属沟通，了解患者的病史和发病经过。
患者骨瘦如柴躺在病床上，身体十分虚弱，有气无力，她面色蜡黄，浑身瘦得几乎是皮包骨头，因为没有肉，老人的皮肤很多皱褶，看起来跟八十多岁的老人差不多。而且，她的双手因为患有帕金森症而不停地颤抖着。给人一种病入膏肓的感觉。
患者的儿子就给陈俊介绍详情。
原来，患者由于患有风湿性心脏瓣膜病，约三年前，曾在省一医做过一次心脏机械瓣膜置换手术，当时进行了心脏机械主动脉瓣和二尖瓣的置换，因是之故，老人家需要长期服用一种抗血凝的药物，叫做华法林，以防止血栓的发生。
华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。
前文也讲过，利伐沙班和华法林都属于抗凝药物，但两者作用机制不同，华法林作用于维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX、X的合成，从而发挥抗凝的效果，如果华法林过量是可以用维生素K1来解拮抗。而利伐沙班作用于X因子来发挥抗凝的作用，起效比较快，出血的风险相对比较低，不需要监测凝血酶原时间等凝血的指标。
而华法林起效比较慢，通常一周左右才会明显见效，在使用初期要和低肝素合用重叠，华法林服用以后要维持国际标准化比值在2到3之间，所以需要反复抽血做化验，根据化验指标来调整华法林的剂量。
利伐沙班相对价格比较昂贵，10mgx5片盒规格的，就要两百多。如果长年累月吃的话，一般的人家会感觉到很有压力。毕竟，这只是一种药，很多患者，不可能只吃这一种药。
所以，如果不考虑价钱的原因，那么利伐沙班的益处要大于华法林，不过，也有一些特殊的瓣膜疾病是选择华法林的。
种种因素之下，这位老奶奶患者选择了华法林。一吃就是三年。
然而，服用华法林的副作用是有可能出现出血等不良反应，当时，省一医医生也多次提醒过这位老人家和她的家人，服药之后需要定期来医院监测凝血功能，其中，主要监测指标是国际标准化比值（INR）。一般像这位老人家这样做过二尖瓣置换的患者，其INR的范围控制在-之间，在这个区间里服用华法林的患者出血或栓塞的风险较低，但并非完全不会发生。
当时，医生也很认真地叮嘱过：“如果您的INR太低，可能表示有血栓的风险；而INR过高，则可能表示出血的风险增加，这个虽然麻烦，但千万不能忘，不然出血了就麻烦了。”
老奶奶的家人也是谨记在心的，刚开始肯定也是严格执行的，但不管什么事，时间长了人也就“皮”了。
老奶奶的家人，一直按照医生的叮嘱，平均每半个月到一个月，就会带老人家来医院监测凝血功能的国际标准化比值，医生则根据INR的值给老人家调整药物的剂量比。
就这样，一直平平安安度过了快三年，三年之久啊！在后期的时候，药量基本上稳定在一次12颗左右，一直到去年底，都没有什么不适。可是，今年春节的时候，儿子媳妇出去旅游了，老奶奶一个人在家，就耽误了来医院检查。
本来，老人家和其家人都觉得没什么，反正，这不是一直好好的吗？一次不去检查又有什么关系？
年后，儿子媳妇又忙，可是既然漏了一次，那就能漏第二次，凡事有一则有二，反正，第一次没检查也不好好的吗？这第二次不去又有什么关系？也没有医生说的那么夸张啊，可能啊，有时候，医生纯粹是为了抓收入，骗我们去检查吧？其实，根本不需要那么频繁监测好吧？
然后，就出大问题了！
惊蛰过后，老奶奶感觉有些情况不太对劲了，于是跟家人嚷嚷，说自己腰部不舒服，从腰部到大腿都十分疼痛，疼的是坐也不是，站也不是，有时甚至疼得整晚整晚睡不着。当时，家人以为老奶奶是帕金森症又犯了，手脚不方便，就没有往心上去，只是叮嘱她要按时吃药。
结果，前几日，老奶奶在一次下楼梯时因为腿部不适，不小心踩空了一截楼梯，老人家当时就嚷嚷：“哎呀，我这下肯定流血了”，可是撩开衣服一看，又没有任何出血的痕迹，这让大家都觉得，老人家是不是小题大做。
儿媳妇甚至还因此数落了老人家几句，说是老人家矫情什么的。婆媳关系向来是难题，更何况，久病无孝子。儿子媳妇因为老人生病需要长期照顾而不耐烦，实在是太司空见惯。
我养你小的时候，是百般容忍，当作手心里的宝，可是，你养我老的时候，就不会了，往往是嫌弃与厌烦占大多数。
毕竟，人类幼崽天生自带萌属性，比老人要可爱，若是跟老人们一样又脏又丑，估计活不到成年。人类可能也就灭绝了。
老人家无奈，在家里忍了几日，后来，儿子媳妇看老人在家里实在疼得受不了，不像是装的，也有些慌了，于是，将老人送到了当地医院。当地医院一检查，立刻建议，转省城大医院！
儿子媳妇想着以前是在省一医做的手术，复查也一直在省一医，就赶紧过来了，于是有了先前那一幕。
陈俊听了还是很唏嘘的，人老之后真的很无奈的，这还是有子女的，那些没有子女的，或者子女十分不孝顺的，就更加艰难了。用“晚景凄凉”四个字，都不足以形容。
在医院里面，一些没有子女的老人住院，会很刻意地去讨好护工。大家理解吗？护工是花钱请来的，可是，为什么要去讨好呢？这些老人不是没有脾气，不是不晓得何谓尊严，但有时候，形势比人强。孤苦无依，有求于人。
春节的时候，有一些老人住院，原本医生说是可以出院几天，回家过春节的，但这类老人，往往都主动要求留在医院。在医院，起码有人照顾，有现成的医院食堂，有医生和护士陪伴，不至于普天同庆、万家烟火之时，自己家里冷冷清清。老人最怕的是孤独。
陈俊给老人安排了CT检查，发现老奶奶的右侧后腹膜出血严重，血液在后腹膜间隙广泛蔓延，形成了一个**的巨大血肿，有橄榄球大小，已经把后腹膜的空间完全占满！
正是这个血肿不断增大，导致后腹膜包膜张力过高，使老奶奶总是感觉到腰痛，同时老人家的血常规显示，血色素只剩下，低于女性正常值的最低标准11gdl，诊断为中度贫血！
陈俊没有慌张，跟患者和家属说道：“这是由于华法林用量没有适时调整，凝血功能不好引起的自发性出血，请立即停止服用华法林！”
“医生，那我母亲的病不要紧吧？”儿子很后悔，很自责，都怪自己，非要出去旅游，害得没有送老母亲来检查。
事实上，之所以要去旅游，是他老婆一直强烈要求的，老婆曾不止一次地在家里骂，说是为了照顾这个老东西，占据了自己多少时光！本来美好的退休生活，人家都是这里旅游，那里跟团，到处玩，自己呢，一年上头都出不去一次。社区组织的很便宜的旅游团，一直都错过，感觉错失几个亿！
说的多了，所以，他们春节的时候就出游了！
陈俊道：“不要慌！我找专家们来会诊一下！”
其实，陈俊自己也能搞定，但是老人的病情，风险比较大，陈俊也是工作久了，经验丰富了，知道专家会诊的重要性。反正，也是按照医院流程嘛，该会诊时，千万不要自己一个人扛！有时候会诊，并不表示自己不会治。
于是，他联系了很多科室的专家过来会诊，甚至包括了放射介入科，经过会诊，鉴于病人血色素还算稳定，治疗后复查的凝血功能的国际化标准比值逐渐趋于正常，没有再出现活动性出血的表现。同时，病人年龄较大，身体十分虚弱，建议先保守治疗，定期监测血色素，待凝血功能恢复后血肿应该可自行吸收。
老人才七十出头，但已然是风烛残年，多种疾病缠身，给人一种油尽灯枯的感觉，陈俊觉得，老人即便顺利度过这一关，估计也熬不了几年了。能不能活过七十五岁是一个问题。
不过，人有生老病死，月有阴晴圆缺，这个是谁也避免不了的。
陈俊在自媒体上撰文，分享这个病例，他告诉大家，其实像这位老奶奶这样的病例不在少数。
曾经，省一医急诊科就接诊过多例因为服用华法林而没有定期监测凝血功能导致出血的病案，比如，有一个患有下肢静脉血栓的患者，服用华法林一个月后发现腰背部出现大片瘀斑，CT检查显示腰大肌后方有一个*的巨大血肿，也是因为没有及时监测凝血功能引起。
有粉丝就问了，这种药物有这么可怕么，到底怎么用好它呢？毕竟，听着怪吓人的！
陈俊就回复，长期以来，华法林都是临床使用最多的口服抗凝药物，是抗凝治疗的首选药物，可适用于血栓性疾病的预防和治疗，包括心脏瓣膜病、深静脉血栓、肺栓塞、房颤和心源性脑梗等。
但是，这个药的治疗窗很窄，如果剂量不足，很容易导致血栓的形成，而如果剂量过度，又会出现出血的不良反应，因此对于需要长期服用华法林的患者，监测华法林的抗凝强度就显得格外重要。
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